利用申込書

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

■記入日 ※必須  例)2020/10/01 (/スラッシュは自動的に入ります)
■利用者(保護者)のお名前 ※必須  例)高津 花
■利用者(保護者)のお名前(ふりがな) ※必須  例)たかつ はな
■生年月日 ※必須
 例)1990/07/01 (/スラッシュは自動的に入ります)
■住所 ※必須
■マンション名

■連絡先番号(半角)  ※必須

 例)090-XXX-XXXX
■Mail(半角) ※必須
<info@mama-con.org>からのメールが受信できるよう設定願います
■世帯構成(ご利用者以外)  ※必須
氏名/利用者との続柄/生年月日
■入会金・登録料のお支払い方法 ※必須
①PayPal(クレジットカード)決済の場合、Paypalより請求書を発行させていただきます。※推奨
② 銀行振込(住信SBIネット銀行)の場合は、折り返しご案内メールを送信します。
■子育てを手伝ってくれる方はいらっしゃいますか?具体的に教えてください。
■どのような場面でサービスを利用したいですか?具体的に教えてください。
■その他、知っておいてほしい事があればお書きください。
出産予定日等もあれば、こちらにお書きください。